ФОРМА

заявления о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Енисейское бассейновое водное управление

Территориальный орган Федерального агентства водных ресурсов

ЗАЯВЛЕНИЕ

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя)

ИНН

действующего на основании: __________________________________________________________________________________________________________ (указать вид документа)

Зарегистрированного

(кем и когда зарегистрирован индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию индивидуального предпринимателя:

от

«____»

20__ г.

г.

(наименование и реквизиты документа)

выдан

"

"

г.

(когда и кем выдан)

дата рождения

паспорт серии

N

код подразделения

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

"

г.

,

(когда и кем выдан)

Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________________________________________ Адрес фактического проживания:_____________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________________________________________ Контактный телефон _______________________________________

Прошу предоставить в пользование:

(наименование, идентификационные характеристики водного объекта)

(место расположения заявленной к использованию части водного объекта )

(координаты места водопользования, координаты местоположения береговой линии (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования)

(параметры водопользования, тыс.куб.м или км^2)

(регистрационный номер лицензии на пользование недрами (в случае использования водного объекта для разведки и добычи полезных ископаемых) Вид водопользования _________________________________________________________________________

для:

обеспечения обороны страны и безопасности государства;

сброса сточных вод;

строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;

создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок (платформ), морских плавучих (передвижных) платформа, морских стационарных платформ и искусственных островов;

строительства и реконструкции мостов, подводных переходов, трубопроводов и других линейных объектов, если такие строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов;

разведки и добычи полезных ископаемых;

проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного кодекса Российской Федерации;

удаления затонувшего имущества;

сплава древесины (лесоматериалов);

забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель;

забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для осуществления аквакультуры (рыбоводства)

сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства)

осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) на водных объектах с акваторией площадью больше 200 гектаров, образованных до 1980 года водоподпорными сооружениями на водотоках

(нужное отметить)

На срок __________________________________________________________________________________________________

(срок водопользования)

/

/

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"

"

20

г.

"

"

ч.

"

"

мин.

(дата и время подачи заявления)

N записи в таблице учета входящих документов