Образец

ФОРМА

заявления о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

(лицевая сторона)

Территориальный орган Федерального агентства водных ресурсов

ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя частного лица)

ИНН

КПП

ОГРН

ОКПО

ОКОПФ

ОКФС

ОКВЭД

ОКОНХ

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа)

,

Зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

от

"

"

200

г.

(наименование и реквизиты документа)

выдан

"

"

г.

,

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

Банковские реквизиты

В лице

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения

паспорт серии

N

код подразделения

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

"

г.

,

(когда и кем выдан)

адрес проживания

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон

, действующий от имени юридического лица:

лица:

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

(оборотная сторона)

Прошу предоставить в пользование:

(наименование водного объекта)

(место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории)

(географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км)

Вид водопользования с обоснованием __________________________________________________

для:

обеспечения обороны страны и безопасности государства;

сброса сточных вод;

строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;

создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок (платформ), морских плавучих (передвижных) платформа, морских стационарных платформ и искусственных островов;

строительства и реконструкции мостов, подводных переходов, трубопроводов и других линейных объектов, если такие строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов;

разведки и добычи полезных ископаемых;

проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного кодекса Российской Федерации;

подъема затонувших судов;

сплава древесины;

забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель;

забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для осуществления аквакультуры (рыбоводства)

сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства)

(нужное отметить)

Обоснование цели водопользования ____________________________________________________

На срок

(срок водопользования)

Обоснование срока водопользования ___________________________________________________

/

/

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"

"

20

г.

"

"

ч.

"

"

мин.

(дата и время подачи заявления)

N записи в таблице учета входящих документов