Утверждена

Приказом Минприроды России

от 23 апреля 2008 г. N 102

 

     
Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование

 

            

(Федеральное агентство водных ресурсов или его территориальный орган, уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления)

   

  ЗАЯВЛЕНИЕ 

 

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН

 

КПП

 

ОГРН

 

ОКПО

 

ОКОПФ

 

ОКФС

 

ОКВЭД

 

ОКОНХ

 

ОКАТО

 

 

 

действующего на основании

 

устава

 

положения

 

иное (указать вид документа)

____________________________________________________________

зарегистрированного

 

 

(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя

 

от "

 

"

 

20

 

г.,

(наименование и реквизиты документа)

 

выдан "

 

"

 

20

 

г.

 

 

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

 

Банковские реквизиты

 

В лице

 

 

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения

 

 

паспорт серии

 

N

 

код подразделения

 

 

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

 

"

 

20

 

г.

 

 

(когда и кем выдан)

адрес проживания

 

 

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон

 

 

действующий от имени юридического лица:

 

без доверенности

 

 

 

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

 

на основании доверенности, удостоверенной

 

 

 

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

 

"

 

20

 

г., N в реестре

 

 

по иным основаниям

 

 

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

 

(наименование водного объекта)

(место расположения водного объекта, его части)

(географические координаты участка водопользования)

для

 

 

(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта /использования акватории водного объекта/использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)

с целью

 

 

(указывается цель водопользования)

в

 

водопользование

 

(совместное, обособленное)

 

 

с размещением на водном объекте

 

 

(указываются размещаемые на водном объекте

водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

 

Параметры водопользования

 

 

(намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, тысуб.м/год; площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории водного объекта, км; расчетное количество производимой электроэнергии, тыс.кВт·час/год)

Срок водопользования  с

"

 

"

 

20

 

г. по

"

 

"

 

20

 

г.

Приложения:

(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7-13 Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 года N 165 "О подготовке и заключении договора водопользования".)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"

 

"

 

20

 

г. "

 

" ч "

 

" мин.

(дата и время подачи заявления)

 

 

/

 

(подпись заявителя)

 

(полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов