Образец

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ УСЛОВИЙ ИЛИ О РАСТОРЖЕНИИ
ДОГОВОРА ВОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

(лицевая сторона)

 

(Территориальный орган Федерального агентства
водных ресурсов)

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя частного лица)

ИНН

 

КПП

 

ОГРН

 

ОКПО

 

ОКОПФ

 

ОКФС

 

ОКВЭД

 

ОКОНХ

 

 

 

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа)                                                                                                                                                    ,

 

Зарегистрированного 

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

 

от “

 

 

20

 

г.,

 

(наименование и реквизиты документа)

 

 

 

 

 

 

 

 

выдан “

 

 

г.

 

,

 

 

 

 

 

(когда и кем выдан)

 

Место нахождения (юридический адрес)

 

 

Банковские реквизиты 

 

В лице 

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения 

 

паспорт серии

 

 

код подразделения

 

,

 

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан “

 

 

г.

 

,

 

 

 

 

 

(когда и кем выдан)

 

адрес проживания 

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон

 

, действующий от имени юридического лица:

без доверенности 

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности
в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной 

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

 

 

г., № в реестре

 

по иным основаниям 

(наименование и реквизиты документа)

Договор водопользования:

 

 

 

20

 

г.

 

(место заключения договора)

 

 

 

 

 

 

 

 


 


(оборотная сторона)

Прошу

 

, в силу следующих

 

(указывается тема заявления: “изменить условия договора водопользования”,
“расторгнуть договор водопользования”)

 

причин:

1.

 

;

 

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

 

2.

 

;

 

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

 

3.

 

;

 

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

 

4.

 

;

 

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

 

5.

 

;

 

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

 

6.

 

;

 

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

 

7.

 

.

 

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

 

Приложение:

1. Копия договора водопользования (заверенная нотариально, либо копия с приложением оригинала)

2. Обосновывающие материалы:

2.1.

 

;

2.2.

 

;

2.3.

 

;

2.4.

 

;

2.5.

 

;

2.6.

 

;

2.7.

 

.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

 

 

20

 

г.

 

ч

 

” мин.

 

(дата и время подачи заявления)

 

 

/

 

/

(подпись заявителя)

 

(полностью Ф.И.О.)

 

№ записи в форме учета входящих документов