Образец

    

ФОРМА

заявления о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

    

(лицевая сторона)

 

 

 

 

Территориальный орган Федерального агентства водных ресурсов

     

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя частного лица)

 

ИНН

 

КПП

 

ОГРН

 

 

 

 

 

 

 

ОКПО

 

ОКОПФ

 

ОКФС

 

 

 

 

 

 

 

ОКВЭД

 

ОКОНХ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

действующего на основании:

 

 

устава

 

 

положения

 

 

иное (указать вид документа)

 

,

 

 

Зарегистрированного

 

 

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

 

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

 

 

от

"

 

"

 

200

 

г.

(наименование и реквизиты документа)

 

 

выдан

"

 

"

 

 

г.

 

,

 

(когда и кем выдан)

 

 

Место нахождения (юридический адрес)

 

 

Банковские реквизиты

 

 

В лице

 

 

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

 

дата рождения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

паспорт серии

 

N

 

код подразделения

 

,

 

 

 

 

 

 

 

 

(иной документ, удостоверяющий личность)

 

выдан

"

 

"

 

 

г.

 

,

 

(когда и кем выдан)

 

адрес проживания

 

 

(полностью место постоянного проживания)

 

контактный телефон

 

, действующий от имени юридического лица:

 

лица:

 

 

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

 

на основании доверенности, удостоверенной

 

 

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

 

"

 

"

 

 

г., N в реестре

 

 

 

по иным основаниям

 

 

(наименование и реквизиты документа)

 (оборотная сторона)

 

Прошу предоставить в пользование:

 

Наименование водного объекта

 

Место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории

 

Географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км.

 

для:

 

 

 

 

обеспечения обороны страны и безопасности государства;

 

 

 

сброса сточных вод;

 

 

 

строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;

 

 

 

создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок (платформ), морских плавучих (передвижных) платформ, морских стационарных платформ и искусственных островов;

 

 

 

строительства и реконструкции мостов, подводных переходов, трубопроводов, и других линейных объектов, если такое строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов;

 

 

 

разведки и добычи полезных ископаемых;

 

 

 

проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов;

 

 

 

подъема затонувших судов;

 

 

 

сплава древесины;

 

 

 

забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель;

 

 

 

забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства).

 

 

 

 

нужное отметить

 

 

 

 

на срок

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

 

 

 

/

 

/

(подпись заявителя)

 

(полностью Ф.И.О.)

 

 

 

 

"

 

"

 

20

 

г.

"

 

"

ч.

"

 

"

мин.

(дата и время подачи заявления)

 

 

N записи в таблице учета входящих документов