Приложение

к приказу Минприроды России

от 22 октября 2018 г. № 533

 

 

 

 

 

(Федеральное агентство водных ресурсов или его территориальный

орган, уполномоченный орган исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, орган местного самоуправления)

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

 

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф. И. О. заявителя — физического лица или индивидуального предпринимателя)

 

ИНН

 

КПП

 

ОГРН

 

 

ОКПО

 

ОКОПФ

 

ОКФС

 

 

ОКВЭД

 

ОКОНХ

 

ОКАТО

 

,

 

действующего на основании:

 

 

устава

 

 

положения

 

 

иное (указать вид документа)

 

,

 

зарегистрированного

 

 

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

 

 

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального

предпринимателя

 

 

(наименование и реквизиты документа)

от  «

 

»

 

20

 

 г., выдан «

 

»

 

 г.

 

 

(когда и кем выдан)

 

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

 

 

 

Банковские реквизиты

 

 

 

В лице

 

 

(должность, представитель, Ф. И. О. полностью)

 

 

дата рождения

 

 

паспорт серии

 

 

код подразделения

 

,

 

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан  «

 

»

 

 г.

 

 

,

(когда и кем выдан)

 

 

адрес проживания

 

 

(полностью место проживания)

 

 

контактный телефон

 

, действующий от имени юридического лица:

 


 

 

без доверенности

 

 

 

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона

или учредительных документов)

 

 

на основании доверенности, удостоверенной

 

 

 

(Ф. И. О. нотариуса, округ)

 

«

 

»

 

г., № в реестре

 

 

 

по иным основаниям

 

 

 

(наименование и реквизиты документа)

 

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

 

 

(Наименование водного объекта)

 

(Место расположения акватории водного объекта)

 

(Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается использование и обустройство акватории водного объекта)

 

(Географические координаты участка водопользования)

 

для использования в целях:

 

 

(Указывается цель использования акватории водного объекта)

 

 

 

 

 

срок использования акватории водного объекта

 

 

.

 

Приложения:

 

а) копия документа, удостоверяющего личность, — для физического лица;

б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;

в) условия водопользования, определяемые по соглашению сторон, а также предложения по осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

г) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного объекта;

д) графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним.

 

 

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

 

«

 

»

 

20

 

 г. «

 

» ч  «

 

» мин.

(дата и время подачи заявления)

 

 

 

/

 

/

(подпись заявителя)

 

(полностью Ф. И. О.)

 

 

 

№ записи в форме учета входящих документов

 

.